Termo de consentimento para teleconsulta
Última atualização:
1. Texto do termo
Este é o termo que a pessoa lê e aceita ao final do questionário da consulta online. No aceite, os campos entre colchetes são preenchidos com os dados informados.
Termo de consentimento informado eletrônico para consulta à distância
Eu, [nome do paciente], dou plena autorização ao Dr. Gabriel Sampaio Froehner, inscrito no CRM-PR sob o nº 32344, para realizar o atendimento através de serviços eletrônicos de consulta à distância.
Declaro ter ciência que:
(i) o atendimento a distância possui algumas limitações;
(ii) para o bom aproveitamento e análise do médico, devo informar todos os dados possíveis, não omitindo nenhuma informação acerca dos meus sintomas;
(iii) a precisão das minhas informações se faz necessária em virtude da ausência de avaliação clínica presencial pelo médico;
(iv) poderá ser necessária a complementação com exames para um melhor diagnóstico;
(v) mesmo após a consulta, poderá ser necessária a minha presença ao consultório ou que, eventualmente, deverei me encaminhar a algum serviço público, a depender da hipótese diagnóstica;
(vi) poderei ser encaminhado(a), segundo a avaliação do médico, para uma consulta presencial ou serviço de saúde;
(vii) a consulta eletrônica é pontual e não garante ao paciente o direito ao atendimento por tempo indeterminado ou a disposição do médico em outros horários não acordados previamente entre as partes.
Por fim, declaro ter lido as informações e orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito.
Assim, expresso meu pleno consentimento para a realização da teleconsulta.
[cidade], [data do aceite]
Aceite eletrônico: ao clicar em "Aceito o termo e envio o questionário", o aceite fica registrado com data, hora e a versão deste termo, e substitui a assinatura em papel.
2. Versão e aceite
Versão do termo: 2026-10. Ao aceitar no questionário, o sistema registra a data, a hora e a versão aceita. A pessoa pode recusar o termo e, nesse caso, nada é enviado. Dúvidas podem ser enviadas para gsf.md@outlook.com.